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在各种剖宫产术指征中，臀位的剖宫产率上升最快，一般资料显示，上世纪50年代大多在10%以内，到80年代已达到60%～80%，而90年代以后，大多升至90%以上，不少医院已经接近100%。之所以如此，是因为臀位经阴道分娩的确对胎儿有诸多威胁，例如胎膜早破、脐带脱垂及宫缩无力等。当然，最危险，也是最常见的还是后出头困难。在后出头的过程中，无论如何也不可能避免脐带被胎头压迫，即必定有一段时间脐带是被挤压在硬的胎头与骨盆之间，此时可能完全阻断脐血流，此段缺氧时间稍长，便会造成新生儿重度窒息甚或死亡。再者，臀位不宜试产，特别是有些中间病例，很难估计是否存在头盆不称。当然，臀位剖宫产率的升高，还在于现代剖宫产已变得简单易行，且大多相当安全——尽管尚不能保证剖宫产手术不会发生任何意外。
基于以上的情况可将臀位的剖宫产条件概括为以下两方面：
（1）择期剖宫产指征（尚未进入产程时）
①骨盆存在任何程度的狭窄，均应作为剖宫产术的指征。
②胎儿体重大于3,800g者,不论骨盆有无狭窄均应行剖产术。原因是,尽管骨盆较大，但通过一个较大的胎儿时,也多需施以某中方式的助产,因而导致损伤。
③胎头仰伸不仅可造成后出头困难，且胎儿肢体也可能失去自然的屈曲位置而增加助产的机会。
④有死产史、胎儿损伤史、剖宫产史、高龄初产或婚后妊
娠困难均应行剖宫产术。
⑤估计胎儿可能有或已经受到影响者，如过期妊娠、前置
胎盘、胎盘早期剥离、子宫畸形、妊娠高血压综合征、糖尿病及足先露等。
⑥孕妇或家属要求剖宫产者。
（2）临产后剖宫产指征
①胎膜早破
臀位一旦胎膜早破，羊水常很快流尽，而胎儿何时娩出尚难预料，故在此期间不仅随时可发生胎儿窘迫及脐带脱垂，且常出现宫缩乏力，甚至可招致滞产或感染。因此，不宜等待经阴道分娩。此种情况和自然发生的羊水过少相似，胎心率常频发减速，说明有脐带受压的危险。
②宫缩无力或宫缩不协调
产力异常是臀位的常见并发症，且不宜过分依赖于催产素加强宫缩，因静脉滴注催产素，可致子宫胎盘血液灌注不良，而危机胎儿生命。
③胎儿窘迫
对臀位来说，如发生胎儿窘迫则为危险信号，多是脐带受压或脱垂的结果。因此，尽管翻身及吸氧后有时好转，也不能过分乐观而坐失剖宫产术之良机。因为脐带严重受压几分钟便可致胎儿胎儿死亡，尽管此时医生会心急如焚，但也常救不了胎儿。
④脐带脱垂
如宫口未开全而发生脐带脱垂，且还纳不成功者，则可急行剖宫产术。但是，这只有在胎儿情况尚好，手术能迅速施行的情况下才是有效的，并需要在胎儿娩出之前，用手在阴道内支撑胎先露，以减少对脐带的压迫，防止脐带进一步脱出。
除了臀位剖宫产的指征外，还可以列出许多臀位经阴道分娩的条件。但是，拟定分娩方案是比较容易的，如果是面对某一具体产例，就困难得多。为了说明上述问题，笔者再讲述一个有关臀位处理的经过（故事），这件事至今使我记忆犹新。
一位大学的老师（妇产科主任）刚刚给学生讲完“臀位分娩的处理”下课，怀孕臀位的妻子临产了。急忙奔向待产室，一看全科的医生及助产士均已到齐，紧张的情绪得到慰寄。但没想到的是全科医生向他提出了问题。
“主任，你看是剖腹产还是等待阴道分娩？”
主任回答：“我心里没底，还是请大家拿个主意吧。”
一下子全科医生分成了两派，一派认为还是剖腹产对胎儿安全，主张剖腹产。另一派的理由是主任夫人的产科条件好，自己医院内设备齐全，技术力量强，阴道分娩有利。
两派争执不下，主任左右为难。出乎意料的是产程进展迅速，宫口已经开大，经阴道分娩之势已定，于是将主任夫人抬向产床，两派医生分别站在产床的左右，在现场的医生流露出从来没有过的谨慎和紧张的神色。
产台上喊叫疼痛不停…
全体医护面面相觑…
主任忐忑不安…
“该上台了！”一位医生喊道。原来产妇已经开始用力，分娩的时机到了，于是主张经阴道分娩派微露喜色，自然选出最有经验的医生上台接生。经过充分抵堵会阴，终于到了该放手接生的时刻。
见此状况，主张剖腹产派的医生个个有些羞涩，而主张阴道分娩派的医生得意洋洋。不料，胎儿却生不出来。8min的时间就要过去，（超过8分钟胎儿生命难保）接生大夫大汗淋漓，心急如焚。
此刻主张剖腹产派的医生将目光投向主任，惋惜中尚带几分自信。
“快换人！”主任第一次发言。
就在交接这一瞬间，胎儿在片刻的下垂动作中自己娩出了！新生儿的哭声使主任如释重负，擦去刚才冒出的满头汗水，并向主张经阴道分娩的医生们会意地微笑，以示谢意。
上述例子虽系有惊无险，但谁又能预料到一定是这个结局呢？主张阴道分娩派虽获全胜，但却心有余悸：“臀位分娩的处理太难了！” 这个例子不仅说明臀位处理的困难，尚说明医学工作的高度风险性及不可预知性，病家应充分配合与理解。
(文章来源：280孕育网) |
